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ご参加が前回から1年以上空く方は、連絡先などの変更が無ければ「メディカルチェック」と、(※)の部分のみのご入力で結構です。
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また、いずれも当てはまらない場合は「上記すべて当てはまらない」にチェックしてください

 偏頭痛をよく起こしますか?また、その予防薬を飲むことがある 神経の障害(半身が動かなくなった、しびれた、言葉がしゃべりにくくなった、突然目の前が真っ暗になったなど)を起こしたことがある 最近5年間に、頭を打って意識を失ったことがある てんかん発作やけいれん発作を起こしたことがある また、それらの発作の予防薬を飲んだことがある 乗り物酔いをしやすい 高血圧と診断されたことがあるまた、血圧を下げる薬を飲んでいる 狭心症、心筋梗塞を起こしたことがあるまた 心臓や血管の手術を受けたことがある 不整脈、胸痛、労作後の息切れなど、発作的に起こる症状がある その他、心臓の病気を持っている 気管支喘息と診断されたことがある 気胸(肺に穴が空く病気)を起こしたことがある その他、肺の病気を持っている 胃や腸に潰瘍ができたことがあるまた、 潰瘍の手術を受けたことがある 首、背中、腰、四肢に痛みや異常があり、治療を受けたことがある 骨折、ねんざ、脱臼を起こした後の、関節などの痛みの後遺症が残っている 血液の病気(貧血、出血しやすいなど)はある また、血液の流れが悪くなる、血管が詰まるなどの病気で手術を受けたことがある 内分泌の病気(糖尿病、甲状腺の病気)を指摘されたことがある 精神病、不安障害(パニック発作、閉鎖恐怖症など)を指摘されたことがある アレルギー性鼻炎の症状を起こしたことがある 副鼻腔炎、気管支炎または風邪をひいている 副鼻腔の手術を受けたことがある 耳の病気、聴覚の異常、平衡感覚の異常を経験したことがあるまた、耳の手術を受けたことがある 潜水障害(耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、減圧症)を起こしたことがある 最近健康診断を受けて、医師の精密検査を勧められ、まだ受けていない項目がある 上記すべて当てはまらない

体験・スクール・ファンダイブ共に耳の抜けにくい体質の方は予め耳鼻科へ受診し「通気」をしておかれることをお勧めします。

当日の体調には十分にご留意頂き 二日酔い・睡眠不足・風邪気味・薬を服用等、体調不良の場合には参加をお控えください。

参加希望日
集合希望場所*
レンタル器材 不要 必要
レンタル器材が必要な場合 フルセット スーツ 3点 BC/レギュ ダイブコンピューター マーカーブイ コンパス
器材が必要な方のみ身長
体重
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